AL SIG. SINDACO
                                                                                           del Comune di CALTRANO
                                                                                           36030 CALTRANO

RICHIESTA RILASCIO DUPLICATO TESSERA ELETTORALE
(Art. 4, 6°e 7° comma D.P.R. 8/9/2000 n. 299)

Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________________
nato/a ______________________________________ il _________________________________
residente a Caltrano , in Via ________________________________________________

C H I E D E

il rilascio del duplicato della tessera elettorale

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445/2000

D I C H I A R A

[ ] di aver esaurito gli spazi a disposizione per la certificazione dell'esercizio del voto nella propria tessera elettorale n. ____________________________

[ ] di aver smarrito la tessera elettorale n. ___________________ / rilasciata dal Comune di precedente residenza

[ ] di aver subito il furto della tessera elettorale n. ____________ / rilasciata dal Comune di precedente residenza

[ ] di non aver ricevuto la tessera elettorale / dal Comune di precedente residenza

[ ] di aver deteriorato la tessera elettorale n. ____________________, che allega alla presente

Il/la sottoscritto/a dichiara altresì di essere a conoscenza che ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (“Regolamento generale sulla protezione dei dati”, di seguito “GDPR”), il trattamento dei dati personali sarà improntato a liceità, correttezza e trasparenza e finalizzato all’istruttoria della presente istanza. Il mancato conferimento dei dati comporterà l’impossibilità per l’Ente di evadere la richiesta in oggetto. La base giuridica del trattamento è data dalla necessità di eseguire compiti di interesse pubblico o connessi all’esercizio di pubblici poteri. Quanto dichiarato verrà raccolto, archiviato, registrato ed elaborato, anche con l’ausilio di supporti informatici, in conformità al GDPR. L’interessato può esercitare i diritti di cui all’art. 15 del GDPR. Il titolare del trattamento è il Comune di Caltrano. L’atto di informazione dettagliato ai sensi dell’art. 13 GDPR è disponibile presso l’Ufficio Anagrafe, Stato Civile, Elettorale e Protocollo del Comune di Caltrano. 

Caltrano,   lì ___________

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